Hjärtsvikt
Funktionsbedömning av hjärtsviktspatienter enligt gradering utarbetat av
New York Heart Association.
NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom.
NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning.
NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning, som från gång i motlut
till av- och påklädning.
NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i
denna grupp är sängliggande större delen av tiden.
HFrEF hjärtsvikt med nedsatt EF ≤ 40 %
HFmrEF, hjärtsvikt med lätt nedsatt EF 41–49 %
HFpEF hjärtsvikt med bevarad EF ≥ 50 %
Hjärtsvikt med nedsatt EF (HFrEF, HFmrEF); NYHA II-IV (symtomgivande)
Basbehandling för alla patienter | |||
|---|---|---|---|
ACE-hämmare/ | Betablockerare | MRA | SGLT-2-hämmare |
Förstahandsval
ACE-hämmare
Enalapril | Enalapril måldos 10 mg x 2 {byta} |
Ramipril | Ramipril måldos 10 mg x 1 {byta} |
Entresto (ARNI)
Sakubitril/valsartan | Entresto 97/103 mg x 2 |
Andrahandsval vid intolerans för ACE-hämmare
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
Kandesartan | Candesartan måldos 32 mg x 1 {byta} |
Valsartan | Valsartan måldos 160 mg x 2 {byta} |
Betablockerare
Bisoprolol | Bisoprolol måldos 10 mg x 1 {byta} |
Karvedilol | Karvedilol måldos 25 mg x 2 {byta} |
Metoprolol | Metoprolol depottablett |
Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)
Eplerenon | Eplerenon måldos 50 mg x 1 {byta} |
Spironolakton | Spironolakton måldos 50 mg x 1 {byta} |
SGLT-2-hämmare
Empagliflozin | Jardiance 10 mg x 1 |
Dapagliflozin | Forxiga 10 mg x1 |
Behandling med ovanstående fyra läkemedelsgrupper ska påbörjas snarast i låg dos vid (misstanke om) hjärtsvikt och inom loppet av fyra veckor. Vägledning om insättningsordning av läkemedel som passar patientens kliniska bild/profil finns i vårdprogrammet Hjärtsvikt - diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt - VÅP-11747 (vårdprogram i Vida, internt nätverk). Efter insättning av de fyra läkemedelsgrupperna kan upptrappning påbörjas, företrädesvis vid hjärtsviktsmottagning, där även uppföljning bör ske.
Vid symtomatisk hjärtsvikt trots behandling med ACE-hämmare eller ARB ska Entresto (ARNI) provas. Utför wash out period på 36 timmar vid byte från och till ACE-hämmare, se vårdrutin Entrestobehandling - VÅR 11291 (vårdrutin i Vida, internt nätverk). ARB ska användas istället för ACE-hämmare eller Entresto om dessa inte tolereras. Behandling med ARB har lägre rekommendationsgrad.
Vid HFmrEF används samma läkemedel som vid HFrEF dock med lägre indikationsgrad. SGLT-2-hämmare har lika stark indikation som vid HFrEF. Vid HFrEF NYHA klass I används ACE-hämmare/ARB.
SGLT-2-hämmare
SGLT-2-hämmare kan användas som hjärtsviktsbehandling även vid nedsatt njurfunktion. Jardiance kan initieras vid eGFR > 20 ml/min och Forxiga vid eGFR > 25 ml/min. Pågående behandling med SGLT-2-hämmare kan fortgå ner till eGFR 15 ml/min.
Se vårdrutin SGLT2-Hämmarbehandling av kronisk hjärtsvikt - RUT-22637 (vårdrutin i Vida, internt nätverk).
Beakta försiktighet med SGLT-2-hämmare till sköra, multisjuka patienter med nutritionssvårigheter där risk för intorkning och normoglykemisk ketoacidos kan föreligga.
Se även Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (pdf) Pdf, 2 MB.
Labkontroller under behandling
Vid nyinsättning av ACE hämmare/ARNI, ARB, MRA eller SGLT-2 -hämmare ska elstatus och s-kreatinin kontrolleras efter 1-2 veckor.
Vid kombinationsbehandling av hjärtsviktsmediciner ska kontroll av s-kalium och s-kreatinin ske inom 1-2 veckor från dosändringar, därefter rekommenderas kontroll av elstatus och s-kreatinin två gånger per år.
Observera försiktighet hos sköra, multisjuka patienter och vid nedsatt njurfunktion där ökad risk för hyperkalemi föreligger. Tätare kontroller kan behövas. Vid hyperkalemi (>5,5 mmol/l) bör kaliumbindande läkemedel övervägas före utsättning eller dosminskning. Diskutera gärna med kardiolog.
Stor försiktighet bör beaktas vid utsättning av hjärtsviktsläkemedel. Även i livets slutskede ger dessa läkemedel bättre livskvalitet och förebygger akut försämring.
Intravenös järnbehandling
Järnkarboxymaltos | Ferinject injektion/infusion |
Vid symtomgivande hjärtsvikt trots adekvat behandling ska substitution med järn övervägas vid EF < 50%. Ferinject ska beställas hem på rekvisition till vårdcentralen eller enheten till upphandlat pris.
Se rutiner:
Hjärtsvikt med bevarad EF (HFpEF)
Behandling | ||
|---|---|---|
Diagnos och behandling | SGLT-2-hämmare | Diuretika |
SGLT2-hämmare är den enda läkemedelsgruppen som har visat positivt resultat på kardiovaskulär död och sjukhusinläggning.
Adekvat behandling av komorbiditeter (hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, obesitas, diabetes, förmaksflimmer, kronisk njursvikt, KOL och OSAS) och symtombehandling med vätskedrivande har lika hög rekommendationsgrad som SGLT-2-hämmare. Observera att symtomatisk patient kan vara i behov av vätskedrivande även vid frånvaro av perifera ödem.
I nuläget saknas evidens för behandling med ACE hämmare, ARB, betablockerare och MRA (studie pågår för MRA, Spirrit-HFpEF).
Symtomatisk hjärtsviktsbehandling oavsett EF
Diuretika
Furosemid | Furosemid {byta} |
I första hand endast som symtomstyrd behandling. Beakta ökad risk för dehydrering och elektrolytrubbningar hos äldre.
Vid samtidig svår hjärtsvikt och förmaksflimmer med behov av ytterligare frekvensreglering
Digoxin | Digoxin |
Försiktig dosering vid nedsatt njurfunktion. Styr doseringen efter s-koncentration (det är ovanligt att mer än 0,13 mg/dygn behövs). Beakta risk för överdosering och interaktioner på grund av smalt terapeutiskt intervall, särskilt hos sköra, multisjuka patienter. Tätare kontroller av serumkoncentration kan krävas.