Allvarliga vårdskador och lex Maria

Om en patient skadas eller utsatts för risk att skadas inom vården är det enligt patientsäkerhetslagen vårdgivarens skyldighet att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Genom att lära av misstagen kan vi förhindra att en liknande händelse upprepas.

När en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada inträffat ska ansvarig verksamhetschef kontakta anmälningsansvarig eller chefläkare med ansvar för lex Maria enligt riktlinjen för lex Maria-anmälan.

Händelsen bereds i lex Maria-rådet som träffas varje vecka. Chefläkare fattar då beslut om lex Maria-anmälan.

Intern utredning

Verksamhetschefen ska alltid genomföra en intern utredning på alla händelser som anmäls enlig lex Maria. Den interna utredningen ska vara underskriven av ansvarig verksamhetschef.

Den interna utredningen ska beskriva:

Händelseförlopp

Beskriv händelseförloppet kortfattat. Beskrivningen ska innehålla uppgifter om när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades. Samt vilka konsekvenser den medfört eller kunnat medföra för patienten.

Observera att om läkemedel varit bidragande orsak till händelsen ska du överväga att anmäla läkemedelsbiverkan till Läkemedelsverket.

Analys och bedömning

Beskriv din analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. Bedöm om brister i kompetens på individnivå påverkat händelseförloppet.

Åtgärder

 

Beskriv vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas.

Ansvar och uppföljning

Ange vem eller vilka som ansvarar för åtgärderna och när de ska vara vidtagna samt vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna, alternativt skriv en tidsplan eller handlingsplan där ovanstående framgår.

Information

Beskriv hur hälso-och sjukvårdspersonal har informerats eller ska informeras om verksamhetens analys och bedömning av händelsen.

Patientens upplevelse

Patientens alternativt närståendes beskrivning av händelsen. Lämnas skriftlig beskrivning kan den bifogas. Om patient eller närstående väljer att avstå ska detta istället anges.

Observera att detta inte behöver vara med vid anmälan av RISK för allvarlig vårdskada.

Behöver händelsen utredas ytterligare beslutar chefläkare att en fördjupad utredning krävs. Utredningen genomförs då enligt metod för händelseanalys av patientsäkerhetsenheten tillsammans med verksamhetsföreträdare från berörd verksamhet.

Ansvarig för anmälningar

Anmälningsansvarig ansvarar för anmälningsskyldigheten och genomför lex Maria-anmälan.

Lex Maria-rådet

Lex Maria-rådet granskar och ger underlag, chefläkare tar beslut om lex Maria‑anmälan och fördjupad utredning. I lex Maria-rådet ingår chefläkarna, anmälningsansvarig och medicinsk sakkunniga.

Sidan uppdaterad