Beskriv din analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. Bedöm om brister i kompetens på individnivå påverkat händelseförloppet.
Beskriv din analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. Bedöm om brister i kompetens på individnivå påverkat händelseförloppet.