Dyslipidemi

Inför ställningstagande till farmakologisk lipidsänkande behandling måste hänsyn tas till vilken riskgrupp patienten tillhör. Tidigare traditionell uppdelning i primär- och sekundärprevention lämnas och nya riktlinjer anpassas till rekommendationer framtagna av europeiska kardiologföreningen med tre riskgrupper baserade på SCORE riskmodell (pdf). Pdf, 154 kB.

Studier visar att många patienter inte når målvärden. Statiner ska utnyttjas i första hand och till fullo innan andra läkemedel kan bli aktuella.

1. Patienter med mycket hög risk
   Etablerad kranskärlssjukdom/stroke/perifer artärsjukdom, diabetes med organpåverkan, njursvikt med eGFR < 30 ml/min, SCORE > 10 %.
   Målvärde: LDL < 1,4 mmol/l
2. Patienter med hög risk
   Diabetes, njursvikt med eGFR 30–60 ml/min, SCORE 5–10 %.
   Målvärde: LDL < 1,8 mmol/l
3. Patienter med måttligt förhöjd risk
   SCORE 1–5 %
   Målvärde: LDL < 2,6 mmol/l

Statiner

Vid etablerad misstanke om biverkningar, prova tillfällig utsättning och överväg sedan långsam upptrappning, ex. startdos rosuvastatin 10 mg 2 dagar per vecka. I andra hand ezetimib.

Atorvastatin kräver inte dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Rosuvastatin bör dosjusteras vid eGFR < 60 ml/min och är kontraindicerat vid eGFR < 30 ml/min.

Vid otillräcklig effekt med statinbehandling tillägg av

PCSK-9-hämmare

Hos patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH)/aterosklerotisk hjärt/kärlsjukdom som fortsatt har mycket högt LDL trots behandling med högsta tolererbara dos statin och ezetimib ska PCSK-9-behandling övervägas. Behandling med PCSK-9-hämmare kan initieras av specialistläkare.

PCSK9 -hämmare subventioneras enligt nedan:

• Vid diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥ 1,8 mmol/l.
• Vid diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥ 2,6 mmol/l.
• Vid diagnostiserad diabetes mellitus och målorganskada (mikroalbuminuri, retinopati eller neuropati), eller minst tre viktiga riskfaktorer, eller tidig debut av typ 1 diabetes mellitus med lång duration, som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på ≥ 2,6 mmol/l.
• Repatha subventioneras även vid homozygot familjär hyperkolesterolemi.

Dyslipidemienheten hanterar utredning av misstänkt FH och beslut om eventuell insättning av PCSK9-hämmare. Remiss för utredning av FH skickas till dyslipidemienheten via hjärtmottagningen, Hjärt- och akutmedicinkliniken.

Mer information hittas hos Janusinfo:

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlings­rekommendation (janusinfo.se)

Äldre

Behandling av dyslipidemi hos äldre i sekundärpreventivt syfte bör följa samma principer som hos yngre, men risk för biverkningar ökar med åldern och dosreduktion kan bli aktuell. Risken för polyfarmaci och interaktioner bör särskilt beaktas.