Allvarliga vårdskador och lex Maria
Om en patient skadas eller utsatts för risk att skadas inom vården är det enligt patientsäkerhetslagen vårdgivarens skyldighet att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Genom att lära av misstagen kan vi förhindra att en liknande händelse upprepas.
När en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada inträffat ska ansvarig verksamhetschef kontakta anmälningsansvarig eller chefläkare med ansvar för lex Maria enligt riktlinjen för lex Maria-anmälan.
- Anmälan av allvarlig vårdskada, lex Maria (riktlinje i Vida)
- Inför anmälan av allvarlig vårdskada, lex Maria (checklista i Vida)
- Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) (socialstyrelsen.se)
Händelsen bereds i lex Maria-rådet som träffas varje vecka. Chefläkare fattar då beslut om lex Maria-anmälan.
Intern utredning
Verksamhetschefen ska alltid genomföra en intern utredning på alla händelser som anmäls enlig lex Maria. Den interna utredningen ska vara underskriven av ansvarig verksamhetschef.
Den interna utredningen ska beskriva:
Händelseförlopp
Beskriv händelseförloppet kortfattat. Beskrivningen ska innehålla uppgifter om när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades. Samt vilka konsekvenser den medfört eller kunnat medföra för patienten.
Observera att om läkemedel varit bidragande orsak till händelsen ska du överväga att anmäla läkemedelsbiverkan till Läkemedelsverket.
Analys och bedömning
Beskriv din analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. Bedöm om brister i kompetens på individnivå påverkat händelseförloppet.
Åtgärder
Beskriv vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas.
Ansvar och uppföljning
Ange vem eller vilka som ansvarar för åtgärderna och när de ska vara vidtagna samt vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna, alternativt skriv en tidsplan eller handlingsplan där ovanstående framgår.
Information
Beskriv hur hälso-och sjukvårdspersonal har informerats eller ska informeras om verksamhetens analys och bedömning av händelsen.
Patientens upplevelse
Patientens alternativt närståendes beskrivning av händelsen. Lämnas skriftlig beskrivning kan den bifogas. Om patient eller närstående väljer att avstå ska detta istället anges.
Observera att detta inte behöver vara med vid anmälan av RISK för allvarlig vårdskada.
Behöver händelsen utredas ytterligare beslutar chefläkare att en fördjupad utredning krävs. Utredningen genomförs då enligt metod för händelseanalys av patientsäkerhetsenheten tillsammans med verksamhetsföreträdare från berörd verksamhet.
Ansvarig för anmälningar
Anmälningsansvarig ansvarar för anmälningsskyldigheten och genomför lex Maria-anmälan.
Lex Maria-rådet
Lex Maria-rådet granskar och ger underlag, chefläkare tar beslut om lex Maria‑anmälan och fördjupad utredning. I lex Maria-rådet ingår chefläkarna, anmälningsansvarig och medicinsk sakkunniga.
Kontaktinformation
